朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院神经外科副 副院长，任教，博士研究生导 师，中华医学亦会神经外科分亦会芙蓉 时为学三组党委书记兼主任

药物用药

雄激素 多应用于围绝经期用药，病患者年末经量多，经阴囊阴囊病理检验除外恶官能变后，病因上常用烷基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男官能化。该用药方案没有太多研究和古文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤适应当证为：征状微小，不愿治疗的45岁以上病患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病因征状;年末经量多、相当严重贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，希望通过药物用药使血红蛋白总体正常后再治疗者;有治疗高危因素或有治疗禁忌证者;因病患者本身某些原因希望暂时或坚决不治疗者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤密度变小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果来进自为一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个年末。结果表明，用药三组病患者年末经期失血量显著缩减，血色素总体提高且阴囊肌瘤密度变小，但有阴囊阴囊增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防消失抗糖皮质激素的不良反应当。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今没有对阴囊肌瘤用药的适应当证，故有医疗纠纷的隐患，在病因用药上应当慎重，要与病患者充分沟通得到理解后方可使用。 促官能腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源官能促官能腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源官能促官能腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”总体，从而使肌瘤变小达到用药的目的。用药阴囊肌瘤的适应当证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体变小20%～77%，多促请应当用3个年末，瘤密度一般缩减35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期征状，一般消失在应当用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;长期应当用GnRHa还可致骨代谢的极其。所以对于GnRHa用药超过3个年末者应当加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使雌激素总体维持在一个合理的窗口浓度(血清E2总体近30～45 ng/L)。反向添加用药时应当注意同时补充钙剂。 其他药物用药 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择官能雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度揭示超声波(HIFU) HIFU的必需分析工具 HIFU的用药是通过揭示方式(换能器曲面揭示，透镜揭示或阵列揭示)，将超声波源发出的声能量揭示于人体三组织内某一点，构成一个声强较高的揭示区，经过超声波波与三组织细胞一定时间的相互作用，破坏揭示区内的三组织细胞。揭示区内三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使三组织消失凝固官能水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应当证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛应用于病因并缺乏大样本远期随访结果，故目前对治疗适应当证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药阴囊肌瘤适应当证及禁忌证如下。 HIFU的适应当证：已完成生子，但由于某些原因不愿治疗并希望保有阴囊，瘤体< 10 cm的肌外侧间肌瘤病患者。 HIFU的禁忌证：①有恶官能家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或阴囊>怀孕20周;④发炎相当严重;⑤超声波揭示预定的靶区与毛发距离<1 cm者。⑥腹部有纵自为瘢痕的病患者(因瘢痕可大量吸收超声波波，加剧大面积过热甚至灼伤毛发，严重影响HIFU揭示效果。纵自为切口瘢痕通常在HIFU的用药区内，故不促请使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU揭示区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后外侧肌瘤，易引起毛发及病灶深部周围器官的损伤;②口腔下肌瘤，因易引起练成后年末经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时揭示超声波的功率大小应当根据病患者的情况来进自为个体化选择，避免用药时功率过大而暴发三组织损伤。促请揭示超声波距神经束的距离>4 cm。为缩减割伤用药区毛发，练成前要不错的备皮，练成后可来进自为大面积冷敷。练成中则有大面积均匀涂抹皮睽超声波极化剂，不必留气泡。血尿主要是因小肠受热水肿所致，HIFU用药时应当尽量远离小肠外侧，练成后应当大量饮水，抗炎止血用药，3~7 d可恢复正常。，练成后发炎及排液是由于练成中损伤邻近阴囊阴囊三组织或阴囊阴囊下肌瘤用药后水肿脱落构成创面所致，故练成中揭示超声波应当导向准确，充分时练成后可获取对症止血用药，强制房事至下次年末经结束。 阴囊动脉败血症(UAE) UAE的必需指征 阴囊肌瘤败血症练成是近年发展的一种阴囊肌瘤的CT用药工具。UAE用药分析工具为肌瘤结节对UAE后加剧的急官能机制障碍非常敏感，暴发水肿、瘤体变小甚至消失。同时阴囊完整官能因轮生循环建立而不受严重影响。UAE的必需指征为征状官能阴囊肌瘤不只能保有生子机制。UAE用药主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证包括相当严重的造影剂过敏、肾机制不全及凝血极其。UAE对腺肌症或分割腺肌症者较差，MRI等影像学检验可帮助病因腺肌症。并且由于UAE可能引起卵巢机制脑出血，练成前、练成后应当定量坚实上皮细胞刺激素(FSH)及雌激素总体。 UAE的练成后随访 UAE生存率近为90%。，练成后几周内年末经极其或肌瘤压迫征状即缓解。通常肌瘤亦会持续停滞，达峰时间在练成后3~6个年末，可测算的肌瘤停滞有时亦会持续1年。练成后随访根据病因征状、超声波或MRI测算肌瘤大小。古文献报道UAE练成后3个年末、6个年末、1年、2年的征状缓解率分别为90%，92%，87%和100%;练成后3个年末、2年的肌瘤密度变小分别为29%和86%;以外肌瘤血供消失，阴囊血运和静脉阻力无严重影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的位置与治果的回顾官能研究推测，口腔下肌瘤在3个年末和1年时密度增大最微小，而浆膜下肌瘤的变小数目最不微小。UAE用药带迪肌瘤也有良好结果，一项大规模单外围链表研究报告29例确诊的31枚带迪肌瘤病患者，经长期随诊(中位时间33个年末)，阴囊及带迪肌瘤密度分别缩减37%和33%，迪直径高达缩减0.3 cm(13%)，高达带迪肌瘤梗死范围内达87%，无肾脑出血消失。 Ambat等将阴囊肌瘤病患者随机分三组来进自为UAE用药和冠状动脉下阴囊静脉列车运自为治疗。6个年末随访时推测，病患者在年末经量缩减，阴囊密度及单个肌瘤密度方面没有显著官能差异，但UAE三组的病患者在用药后第1天的痛楚满分远高于冠状动脉三组(P=0.0002)。 所以UAE练成后因阴囊急官能机制障碍引起病灶痛楚弊端值得关心和处理。练成后可即刻获取解热用药，如练成后病患者自控解热泵(PCA)，阿司匹林类解热解热药(NSAIDs)对练成后痛楚亦十分有效。UAE练成后消失相当严重肾脑出血时可能只能急诊自为阴囊手练成练成，虽然较再加暴发，但对任何前提不愿意手练成阴囊的病患者都是UAE的禁忌证。 练成后怀孕弊端 练成后以外病患者可正常怀孕。但早先研究表明，UAE练成后较肌瘤剔除练成后助产士肾脑出血增多，尤其是早产、自然流产、胎盘极其及产后发炎。因此对希望生子的病患者仍促请值得一提的是肌瘤剔除治疗。也可能消失练成后闭经、卵巢机制脑出血、练成后需手练成阴囊及肌瘤发作等弊端，目前还缺再加长期的病因数据。因此才亦会符合严肃地卓有成效此项用药新技练成，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非治疗用药有其适应当范围内，与治疗用药互为存在，需神经外科有关系在在知识，为病患者备有最差的用药。