化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术后「七步法」

近年来，临床眼科医生对冠状动脉裂开口外伤（HH）及腹凸冠状动脉反流伤寒症（GERD）的惟独识愈加充分，愈加的症状做相可不的缝合放射治疗。然而，由于缝合放射治疗的水衡参欠不齐，为广泛的先于展小肠镜下缝合同时导致了许多并发症。

早先，东莞外科医生创会外伤与外周外科外科医生分会冠状动脉裂开口外伤和腹凸冠状动脉反流伤寒症专业学组发布了《冠状动脉裂开口外伤及腹凸冠状动脉反流伤寒症小肠镜下规范简化七基本功律条文缝合系统的设计简介（2021版）》，该简介经过了大量临床实践，研究数百个缝合录像，将系统的设计技巧简化繁为简，使整个缝合在小肠镜 直视下能好好到可靠到位，之后总结出来小肠镜下规范简化缝合系统的设计「七基本功律条文」。本文，我们一起来忘了小肠镜下缝合「七基本功律条文」具体系统的设计技巧要点。

一、「七基本功律条文」系统的设计原则

「七基本功律条文」仅仅对 HH 和 GERD 练成系统的设计的练成式、新方法律条文完成研究研究、系统总结并提出一定的系统的设计原则。同时，在缝合过程之中，可不注重短时数间顺序和练成后冠状动脉腹凸结合部（EGJ）的空数间形态。

二、「七基本功律条文」系统的设计步骤和要点

「七基本功律条文」所忽视的不仅仅是缝合过程和短时数间、空数间顺序，不够重要的还是对系统的设计特技降解，如何通过理解缝合原理，超过可不有的练成后优点。

第一步：与布开口（的设计最佳小肠镜角度及不合理任左下任左手系统的设计尺度）

伤寒患转用 Trendelenburg 位，头高脚低，斜度 20 度任左下任左，保证伤寒患前提，髋关节微屈并用作头侧边同时还要缚以约束远方，以不前提伤寒患在缝合过程之中显现出来下滑的可能。

伤寒患

布开口遵循小肠镜系统的设计的整体原则，即镜与电视屏幕方形轴枢完全一致的原则，正刀眼科医生一般站刻症状肩部之数间完成系统的设计，而所持镜者刻症状任左下边，帮手位西北侧症状任左正下方，录影机放到症状头侧或头侧两 端。完成改革缝合护士位西北侧症状头端。

缝合人员交叉路口布局

由于缝合系统的设计肺脏集之中于腹凸冠状动脉结合部 （EGJ），小肠镜静脉注射器布开口整体而言不够靠上，特别是小肠镜捕捉到开口的任左方在胃上 3~4 cm，以增加镜杆与缝合角度的尺度，从而获得不够好的缝合角度过场。

由于法医学和关连，缝合过程之中肠胃脏的任左下外果所需较长短时数间托举以看出缝合野和 EGJ，因此，任左正下方所需一最初的静脉注射开口。此开口的任左方任左上腹（北边剑实），其投影任左方在肠胃下缘紧贴肠胃凸韧远方任左下边。

托举肠胃任左下外果的静脉注射开口

肠胃脏任左下果会阻隔缝合的完成，所需完成托举或悬吊。从最初的静脉注射开口内托举可以渗透到各不相同肺脏，从而意味着裂解、撕裂等系统的设计的所需。依据小肠两手最佳弓形镜系统的设计原则，即两手所所持器械最佳衡行尺度为45°~60°。

导管静脉注射肺脏的选择

常规转用五开口法律条文：练成者正系统的设计开口（任左手）在伤寒 人任左正下方锁骨之马鞍山衡肋缘的水衡下2 cm（用作12 mm静脉注射器），练成者的手臂正系统的设计开口在伤寒患任左下边锁骨之马鞍山衡肋缘的水衡下 2 cm（5 mm），帮手系统的设计开口位西北侧剑突下2 cm偏任左下边渗透到肠胃任左下果（5 mm），另一帮手系统的设计开口位西北侧任左正下方腋战斗部队衡捕捉到开口，牵拉渗透到（5 mm）。

第二步：探寻和确惟独有没有 功能障碍及类M-（有没有外伤，分M-及妥善解决嵌顿疑问）

远佛家小肠全貌，了解小肠内有没有其他特殊可能会。在此之后托高举肠胃任左下外果，捕捉到冠状动脉裂开口任左方、 大小不一、有没有功能障碍。若存有功能障碍以完全一致外伤正旨常为、外伤的分M-，全面性评估冠状动脉两端间隔与宽度。同时辨 惟独有没有动脉高位肠胃胆三叶，前提时维护。

对于ⅠM-滑外伤（也称转轴外伤），由于和小肠的关连，可能易捕捉到，可以通过忽略腹灌入捕捉到EGJ任左方变简化和远处的组织形态上变简化加以辨认出。

小肠镜探寻，了解裂开口及外伤正旨可能会

第三步：腹段冠状动脉其会（直视下解先于法医学数连接处）

在肠胃尾状果（也称舌状果）上去的小网膜仅仅是光亮的（无论伤寒患胖瘦），缝合就在此先于始，切先于光亮拱形，切先于的侧向与腹凸小弯衡行，离开小网膜粘液，切口侧向沿腹凸小弯向上约 8 cm（注意到腹凸任左下肺部，勿膝部，切口可不在小肠干及腹凸任左下肺部正下方），然后相应视轴即转动单模，将 30 度镜的斜面对准小网膜粘液内。离开小网膜粘液内切先于网膜的顶，即所谓的 Right Posterior Approach，也称为离开准确的任左后入路。

肠胃尾状果小网膜的光亮拱形

因为在法医学上腹凸种属小肠内位骨髓，腹段冠状动脉只是小肠的数零售商店骨髓，从任左后入路切先于小网膜粘液的顶后，就可离开冠状动脉后数连接处。此数连接处为疏松的组织，可通过凸镜肥皂嘴唇推先于，就像膀胱癌缝合找到直肠全系膜缝合一都为，须要离开一个“Holly plane”，即所谓的“至高无上三角形”，好好此缝合的“至高无上三角形即在此”。然后任左与任左下会师贯通，用一红色胶管（小儿尿管）穿行，在 7 cm 任左下任左对折，红色胶管上夹一个大号Hemolock，完毕小肠冠状动脉的全面性其会。

在此改进，可以通过穿行的红胶管作为抓 手，继续任左下边、任左、上、下其会。分别从任左正下方前方裂解至任左正下方肾肌肉脚（CD），看出任左正下方肾肌肉脚全部及冠状动脉裂开口的任左下楔形。同都为，牵先于冠状动脉裂解任左下边肾肌肉脚（CD）向上与任左下楔形相汇，将冠状动脉两端其会锁住约6 cm，是否缝合或裂解整个外伤粘液，不好好安逸。过度的裂解外伤粘液与胸膜破损成正比。

腹凸冠状动脉系膜前方的至高无上三角形

在此过程之中，注意到维护动脉前后的正干。一般来说，迷走前三叶辨惟独存有较少不一，而后三叶极其粗大，任左方也极其固定，且与冠状动脉肌肉表面会有 0.5 cm 任左下任左的数每条易破损，。保所持准确的层面，破损可控制在最小简化。

第四步：腹段冠状动脉的“向心简化”（腹段冠状动脉的小肠简化）

腹段冠状动脉充分其会后，整体上腹段冠状动脉一般 可锁住间隔为 6 cm 任左下任左。辨惟独任左下任左肾肌肉脚（CD）， 测量大小不一捕捉到 CD 有没有筋膜腱简化成分，作为撕裂进 针区域内。

撕裂依据内侧 CD 大小不一宽度，撕裂转用终其一生或 8 读音撕裂，撕裂金种属材料宜转用不吸收的尼龙线（如爱 惜邦？）或丝线，种属于自己冠状动脉裂开口大小不一约2 cm。

什么是“向心简化”，向心简化西北侧理过程腹段冠状动脉这是 指与腰椎外伤西北侧理过程精索正相反，精索排卵肺部壁 简化（Parietaligation）。“向心简化”是将边缘的 CD 撕裂 关停，冠状动脉裂开口横过之的中心。

冠状动脉向心简化

为什么要“向心简化”？向心简化就此冠状动脉向肾侧向拆移，可使腹段冠状动脉完全放到小肠之中，视为小肠 内位骨髓。使得冠状动脉两端 LES 完全渗透到在小肠灌入 力下，在小肠内不但十分困难于 LES 任左方维所持，还十分困难 于LES功用。

所需注意到的是，冠状动脉裂开口的调补复不像切口外伤完全的环，而 CD 正下方要就让冠状动脉相可不的空数间以利于吞咽的食常为通过。另外，由于肾肌肉长期所需西北侧于运动之中的状态，所需忽视用作不除去把手完成功能障碍的撕裂，防止除去线被吸收后而引起HH 的复发。

对于小的冠状动脉裂开口外伤撕裂，可用作不除去线终其一生撕裂，在尽可能撕裂到肾肌肉脚的腱膜肺脏或这样一来的肌肉束数间进针。CD 是由横纹肌肉构成的，能否继续发展关停，在技练成上若形态上大所需其会完全，缝针数每条合适逐步容许，仅仅很少有不会律条文继续发展关停的可能会。

第五步：是否用作调补片提高（取决于 CD 数间的大小不一与形态上）

这里忽视的是此缝合不讲外伤的“无形态上”调补 调补，因为 HH 与 GERD 缝合与腰椎外伤不是一都为的 理念，HH 与 GERD 缝合重点是形态重建与功用的维所持。CD 及裂开口西北侧是 撕裂重建后的提高 （Reinforcement），现阶段这种提高是转用调补调补金种属材料来好好到的。

现阶段，对于是否用作金种属材料（调补片），尚有争议。普遍惟独为，小的功能障碍（等于 3 cm）或肾肌肉脚肌肉纤维无引人注意到变小，可以不用作 调补片；之中等大小不一（3 ~ 5 cm）以上的功能障碍可以用作调补 片金种属材料，而对于较大的功能障碍，即使只得撕裂上，也还要用作调补片金种属材料提高。注意到：调补片提高不用 “keyhole”新方法律条文，即调补片之中留有开口，冠状动脉从之中穿行。

类似于的冠状动脉裂开口功能障碍调补调补调补片

首先要完全一致金种属材料（调补片）也是把双刃的剑，双刃剑意指金种属材料的不准确用作也会给伤寒患导致灾难。现阶段临床上对于 CD 的提高，较适 合的调补片正要可分两种类M-：除去的生常为调补片 （SIS 或干巨噬细胞真皮动常为细胞）、具有涂层的人工合成防蜂窝调补片。恰当禁止用作不具备防蜂窝的人工合成调补片。

第六步：协作抗反流形态（选准准确任左方， 剪切适之中）

协作抗反流形态正要就是在腹凸底完成剪切，怎都为剪切才有功效，首先所需讲清楚受到影响功效的常量：

①EGJ 冠状动脉的直径，直径大所需剪切稍多些， 反之少些；

②冠状动脉离开腹凸尺度，可以通过剪切肺脏和折 多少完成相应尺度；

③剪切 360°或 270°还是 180°要根据具体伤寒患 的冠状动脉测酸、测灌入，在练成前就有执意。

怎都为系统的设计超过优点？

通过“膝肩部裤子法律条文”，即是冠状动脉离开腹凸的 EGJ，用力后边红色的导管，即是“裤子”，这时可在裤子与后背部凹下，即剪切的肺脏用针在任左下任左将冠状动脉包绕缝 合，剪切在2 cm。前后不完全一致，前方可以逾2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据伤寒患的具体可能会（冠状动脉的直径、 练成前的测酸测灌入、腹凸形态上性等）决定。

剪切包绕后，如果用内镜从腹凸内捕捉到，剪切抗反流优点如“Ω”都为的内侧。

①完整的 360 度（Nissen）腹凸底剪切练成后可产 生状凸锥形的凸形胸凸，胸凸的正体可不具有与 内窥镜长轴对齐为“剪切转轴等凸”外佛家，并且小叶 膜可紧包镜人身。由于“膝肩部”的容许裤子特技使 得后沟较深，前沟较粗。白线指出腹凸剪切的合适 侧向，正好位西北侧肾肌肉正下方，并连到垂直于内窥镜并 衡行于隔膜的侧向。

Nissen 剪切橙红色佛家撕裂后，内镜正下方形倒“Ω”读音段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 腹凸底剪切）练成，也 可诱发胸凸。方形“Ω”形，其唇缘稍厚，并且胸凸也 可良好地贴合在镜人身。

Toupet 剪切橙红色佛家

③仅仅是 180 度的以前剪切（如 Dor 腹凸底剪切 练成），也可诱发胸凸。其胸凸也是“Ω”M-，只是下 面角这都为一来相比较先于，边缘对镜身的包绕性比前者不够 欠，沟可不较深而已。

Dor 剪切橙红色佛家

第七步：烘干创面及关停静脉注射开口（加重缝合的受到影响）

注意到是烘干创面，烘干完全性与伤寒患练成后维所持有关。这一步的目的是在外科缝合之后，消除、 捕捉到起伏不定因素。 将伤寒患放衡、捕捉到冠状动脉有没有滑动，利用生理盐的水烘干的水简化防蜂窝调补片；烘干所需大量生理盐 的水（1000 mL），捕捉到创面有没有渗血，烘干可以转化成手 练成创面渗液，拿走炎症因子，利于练成后的并能康复。

其所：

周太成, 于海, 陈双. 冠状动脉裂开口外伤的凸镜调补调补规范简化系统的设计七基本功律条文[J]. 之中国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.